作者导读

治疗任何疾病都要通盘考虑病机，就像开门的时候，钥匙的齿要恰到好处，多一点或者少一点，效果都会不理想。

前医治疗效果不好，就是因为只看到了邪实的一面，却没有看到正虚的一面。

没有正气的斡旋，祛邪是去不干净的，切记切记！

本医案中扶正祛邪处方思路，可以与之前的医案互参：

肾结石、肾绞痛、一吃肉汤就发作：李东垣思路大有妙处

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痛风、脚趾肿胀疼痛、靠止痛药压着：纯粹利湿热无效，转换思路效如桴鼓

作者：tsp南极

2025.5.24

缘起

一天，一位广东的医生朋友请我帮帮忙：

“南极老师，周末叨扰您啦！我半个月前痛风发作，现在已经缓解了，但残留左脚拇指关节处老是反复疼痛肿胀，行走不便，触之肤温略高，想请您方便之时，麻烦您帮忙开个方治疗一下，辛苦您啦！您有空再回复即可~”

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刻下症状

主诉：

半个月前出现痛风发作，当时表现为左足拇指关节处红肿热痛，后经过对症处理后，疼痛较开始时缓解了。但现在行走或者屈伸活动时仍有疼痛加重，缠绵不愈，关节处稍有肿胀，触之肤温升高，夜间时疼痛厉害些，肤温升高一些。

其它：

情绪容易烦躁，容易有口腔溃疡，容易乏累，面部易出油，身体皮肤有黏腻感，怕热不怕冷，平素易出汗，食辛辣冰冷则容易拉肚子，大便时常偏烂，小便偏黄。以前喜食肉食，进食多不节制，体检显示尿酸高后方才稍有控制。胃口正常，睡眠正常。腹部触诊是濡软，但腹部肥肉较多。

经常有腰酸痛，脉象：滑偏数，沉取稍无力，右关应指明显，双侧尺脉较沉。

现在疼痛夜间和活动后较为明显，痛时仍需止痛药方能缓解。

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辨证

我看了下症候，大致知道咋回事了。

关节红肿疼痛——典型的局部湿热。注意，局部小范围的湿热不等于全身性大范围的湿热病机。不能因为局部湿热表象就直接认定湿热病机，还得结合其他的症状去推理。

烦躁、面部易出油、身体皮肤有黏腻感、怕热、小便黄、大便烂——总体考虑这些症候，确实是存在湿热病机的。

但是再看这个舌头，这绝对不是纯粹的湿热舌。舌头颜色淡、舌面湿润、舌苔微腻、舌面浮着水气，这反而体现的是寒湿病机。对于这种舌象提示偏寒湿，而症状提示湿热的痛风患者，大家不必疑惑，多是寒湿郁而化热，重在治湿+分解寒热，即治湿为主导，寒热分两头，要善于把清热利湿的药物与辛温除痹的药物组合在一起，辛温药物可以引领祛湿热的药力深入关节，将关节中的湿毒掏出来。

这个舌象，再结合经常有腰酸痛的症状，还可以考虑下焦肾气不足的病机。所以泻邪实的同时，不可忘正气之虚弱。

脉滑数，提示湿热/痰热。沉取稍微无力，提示正气开始不太够用了。这与前面的分析是吻合的。

这位朋友自己就是医生，他前面自己弄的处理方法，我推测应该是以清热利湿为主（后面证明我的推测是对的）。大部分中医面对痛风急性发作期、关节红肿热痛的症候，都会采用清热利湿之品，泄出体内的湿热毒素，从而改善关节的疼痛。对于那些体质比较充实、湿热重的患者，利湿热之后自然是效如桴鼓，一下子就感觉疼痛大减。但是对于那些体质弱、正气不足的患者，如果不配合扶正的药物，那么这些湿热毒素是无法彻底清理干净的。祛湿热的药物性质寒凉，故能应对湿热中热的病机，如果是阳气充足的病人，自然不怕寒凉药！假如是阳气不足的患者过量服用这些药物，会导致病邪被冰伏，阳气困顿之后，反而疼痛变得绵延，虽然不是特别痛，但就是好不彻底。由于祛湿热的药物能祛湿，所以可以改善湿热病机中湿的那一部分病机，因而必然会对体内的阴液造成一定程度的消耗，如果患者肝肾阴液不足+湿热并见，单纯用祛湿热的药物而不配合补益阴液的药，肝肾一伤再伤，眼睛会开始干涩，甚至会出现口苦，舌头侧边也会生出裂纹。阴液不足的时候，祛湿热也是祛除不干净的！举个例子，龙胆泻肝汤强力祛除湿热的同时，还配合当归生地补益阴血，这是大有妙处！

处方

考虑之后，决定开肾气丸合朱丹溪上中下通用痛风方。采用剂量如下：

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解析

不熟悉肾气丸的朋友，可以参考之前的医案：膝关节劳损走路疼痛，经方补肾填精疗效佳健步肾气丸治膝关节劳损远期疗效不错下肢动脉硬化、腿软走路无力，健步肾气丸两诊即痊

肾亏之人流感高烧、难以出汗退热：必须注意肾气丸法！

反复尿路感染一个月、尿道灼热、小腹坠胀：中药一剂速效！

65岁老人前列腺肥大、小便不通，经方3剂速效

朱丹溪上中下通用痛风方是一张非常全面的治疗痹痛的处方。胆南星、黄柏、防己、龙胆草性寒除湿热，消除关节红肿疼痛。（胆南星祛除湿热性质的痰）苦寒药物性质沉降，配合辛温的川芎、白芷、羌活、桂枝、威灵仙，其药力就可以伸展到经络。如果单用+重用这些苦寒性的清湿热药物，其药力就容易堆积在体内脏腑，沉降之性郁遏气机，使得阳气不得升发，反而达不到经络，无法起到治疗效果。方中还配合桃仁、红花疏通淤血，真可以说是尽善尽美了。朱丹溪的处方有很多都是考虑非常周全的，读来非常赏心悦目。后世不少医家厌恶朱丹溪，觉得朱丹溪部分处方是在乱用药、开杂药，甚至认为寒热并用会相互掣肘，抵消药力。主张单一线性思维，见寒用温，见温用寒，见湿热那就纯粹清湿热即可，治湿热容不得一点温药。但从临床事实来说，朱丹溪的这种做法反而会来的更有效。那种直来直去、见病对病的思路反而是落了下乘，西医思维都比他们强得多。

2025.5.28

反馈

才吃两副药，疼痛程度就明显下降，要知道之前的夜晚还是得靠止痛药才撑得过去。

朋友说，他来找我之前采用的就是清热、祛湿、除痹痛的方法，效果就是不好。

我说：“清热祛湿是正确的，但是你有少阴肾气不足的病机，如果不补一下肾气的话，去湿热肯定是去不彻底的”。

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治疗痛风，止痛其实不是特别难，但是要把尿酸降到正常，然后随便吃海鲜、喝啤酒都不发作，就蛮考验医者水平的。在下不才，目前还没有百分百攻破此病。

大家可以思维发散一下，例如患者表现为大气下陷、脾胃不足的病机，那么肾气丸就不合适了，应该改用什么方子扶正呢？

肾结石、肾绞痛、一吃肉汤就发作：李东垣思路大有妙处

想必读完以上医案，就有答案了。

南极按

朱丹溪在书中记载：

《丹溪心法·痛风六十三附肢节痛》

朱丹溪

入方　治上中下疼痛。 

南星姜制　苍术泔浸　黄柏酒炒。各二两　川芎一两　白芷半两　神曲炒，半两　桃仁半两　威灵仙酒拌，三钱　羌活三钱，走骨节　防己半两，下行　桂枝三钱，行臂　红花酒洗，一钱半　草龙胆半钱，下行

上为末，曲糊丸，梧子大，每服一百丸，空心白汤下。

我讲两点：

第一点，古人说的痛风病与我们现代人说的尿酸高导致的关节炎症痛风，并不是完全一致。

朱丹溪说的痛风（原文：四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证），指的是全身大范围游走性疼痛。关节疼痛（痛）+游走性（风）。古人命名就是这么通俗的，理解了就非常好懂。

正如古人说的脚气，在汉唐时代指的是脚肿+上气，而不是现在所说的脚部溃烂、香港脚，以下医案中我有讲过：

81岁老人心衰浮肿喘息七年求医无数，古方一剂见神功！

大家对古代病名系统要有个概念，不可以与现代病名系统直接对应的。我们只能对应病机，不可以直接对应病名。

第二点，朱丹溪采用了分部位用药的思路，比如说偏上部的用桂枝，偏下部的防己、龙胆草，这种用药方法要活看，不能想的太死板了。

比如说桂枝辛温升浮，治疗手臂疼痛效果确实不错。但是治疗腰部以下疼痛也是有良好疗效的，绝对不可以理解为它只能治疗上半身的疼痛，这不符合事实。

诸如防己、龙胆草之类，虽然说苦寒药物性质偏于沉降，但是治疗上肢痹痛照样是有效果的。并不是说治疗上部疼痛就不能用了。

朱丹溪这里的提法主要是根据药物的性味，从理论的角度提出不同性质的药物对身体不同部位的亲和性。

我们实际使用的时候，只要药物配伍合理，是可以做到想让他去哪就去哪的。

伟大的朱进忠老先生非常擅长使用此方，我将其医案摘录如下，供参考：

上中下痛风方的临床应用

朱进忠

上中下痛风方是元代朱震亨创制的一个治疗上中下痛痹的有效方剂。

余研本方组成之意：桂枝横行手臂，汉防己下行，除湿热，止痛痹；龙胆草下行泻火；羌活上行通身走关节，威灵仙上下行除上下之风湿。又桂枝领南星、苍术至痛处，诸药合用，非但能除风湿热邪，亦能调气机之升降。又南星入肝经，祛风痰，解痉搐而通络脉；桂枝通心肝之阴气而行痹阻；羌活治贼风失音不语，手足不遂，白芷除秽浊，祛风湿。桂枝、南星、羌活为伍，不但能除风湿、风痰之在经络，并且能开心窍，正舌偏；川芎、桃仁、桂枝、红花相配，不但能活血，而且能行上中下三焦之气机，故风寒湿热、痰浊、气血瘀滞之在上中下三焦者，均可用之。

案例1：糖尿病酸中毒，脑溢血所致之昏迷

刘某，男，71岁。高血压病、糖尿病17年余，左眼青光眼10年，经服西药，精神、食欲、睡眠一直近于正常。21天前，在看电视时，突然神志昏迷，急送某院治疗。诊为：脑溢血、眼底出血、糖尿病、糖尿病酮中毒、高血压病、肺部感染。

住院治疗21天，病情不但不减，反见日益加剧。审其神昏不语，痰声如拽锯，舌卷囊缩，手撒遗尿。项强，按其腹从心下至脐肌肉紧张，腹热而四肢厥冷，舌苔黄厚腻，脉滑数而时见促象。

【南极按：痰热阻于内，体表经络不得通行，气机欲行而不得行，故见脉促】

证脉合参，诊为正气败绝，痰热阻滞，急予化痰清热攻下加人参法，3剂后体温由40.1℃降至38.5℃，神志有改善，但夜间体温又突然升至39.5℃。喉中痰更多，且曾因痰一时不能咳出而发生短暂的窒息现象，医急予气管切开，吸痰抢救，病情才逐渐稳定，但神志昏迷不见改善。

再察其证见神昏痰多，项与四肢均强硬，按其腹不硬，瞳孔对光反射存在，舌苔黄白厚腻，脉弦紧数而时见结涩。综合脉证，诊为风寒闭郁，痰热内闭，气血瘀滞，心窍蒙闭之证。

【南极按：使用辛温行体表经络+苦寒化体内痰热法，做到表里分消，就有救了】

处以上中下痛风方加减：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己6克，威灵仙6克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，神曲10克，川芎10克。

服药4剂后，神志稍清，四肢、项背强急改善，呼其名时能哼出声音，喉中痰声消失。继服10剂，神志清醒，肢体稍能活动，尿蛋白、酮体、红细胞消失，尿糖由（4+）降至（±）。

案例2：苍白球钙化，舌偏语謇，健忘，麻木

刘某，女，54岁。数十年来因某些问题，精神一直压抑，8个多月前，突然发现记忆力骤减，言謇语涩，心烦易怒，手足麻木、强而不适，项强，其后诸证日渐加剧。某院诊为“苍白球钙化”，住院半年多，病情反而更加严重。

细审其证，心烦易怒，言謇语涩，健忘，一句话常反复多次而不完，且思维不能连续，手足麻木，神情有时呆痴，有时正常，伸舌向左偏歪，舌苔白腻，脉弦紧而兼滑。综合脉证，诊为：风寒闭郁，痰热阻滞，气血升降失职。治拟上中下痛风方加减以外散风寒，内清痰热，理气活血，斡旋阴阳。

处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己3克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活4克，白芷4克，川芎10克，神曲10克，郁金6克。

服药4剂后，舌僵、麻木、记忆分析能力衰退现象好转。继服上药两个月，记忆及分析问题的能力大见改善，并能做一般家务劳动，继以加减十味温胆汤善后。

案例3：一氧化碳中毒后遗症的痴呆、语謇、轻瘫

郝某，男，45岁。一个多月以前，煤气中毒昏迷，经过某院抢救后虽神志清醒，但精神一直失常，时而喃喃自语，时而吞食异物，有时甚至吞食自己的粪便，他人问其痛苦所在时均不回答，对自己的妻子儿女全然不识，饮食不知饥饱，走路及手握物体均甚困难。

细审其证，精神呆痴，时时喃喃自语，询其子女是谁时概不作答，命其到厕所大小便时有时拒绝，有时去而复回，回居室后即刻到床上大小便，衣食从来不知索取；舌苔黄白厚腻，脉弦紧而滑涩兼见。综合脉证，诊为：秽浊之邪蒙蔽清窍，血络瘀滞所致。拟上中下痛风方加减，活血通络，除秽开窍。

处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，龙胆草10克，桃仁10克，红花10克，白芷10克，羌活4克，川芎10克，神曲10克，郁金10克，菖蒲10克。

【南极按：可与我之前的医案互参：

92岁老人五天五夜不得眠、胡言乱语、举止失常，本已准备后事，用中医救回来了！】

服药10剂后，神志较前明显好转，已能认识子女，并能主动索要衣食和主动到厕所大小便；但过去的事情仍多数记忆不清。

继服药10剂，记忆力较前明显恢复，走路也较前明显稳健，已能随意拿取各种物品。

继服上药30剂，诸证消失。

案例4：脑血栓形成，偏瘫、失语

张某，男，30岁。风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全、心房纤颤10余年。半年多前在刚刚看完电视要睡觉时，突然神志昏迷，口眼喎斜，右半身瘫痪。急至某院，诊为脑血栓形成、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全、心房纤颤、心力衰竭。前后住院6个多月，虽然神志已完全清醒，偏瘫亦有所好转，但伸舌仍偏歪，语言謇涩，右手擎缩不能伸展，右臂亦仅能伸展45°，右腿约伸120°，右足趾挛缩，并时时心悸气短。

细审其证，除上症外，兼见失眠健忘，舌苔黄白而腻，舌质紫黯，脉沉细滑促。综合脉证，诊为瘀血阻滞，痰热不化。治拟上中下痛风方，化痰泻火，理气活血，疏筋通络。

处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，威灵仙6克，桃仁10克，红花6克，龙胆草10克，羌活3克，白芷3克，川芎10克，神曲10克，丹参15克。

连续服药30剂后，舌謇语涩明显好转，上肢能伸至170°，下肢约伸180°， 足趾挛缩状消失，走路平稳，手指伸屈亦较自如。

继服上方60剂，诸证大部消失。惟风心病、二尖瓣狭窄与闭锁不全的症状未明显消减。

案例5：慢性丹毒反复发作，右腿肿胀如象腿

张某，女，50岁。5年前，在左小趾、无名趾部先发现红肿热痛，很快即整个左下肢均红肿，发热。急至某院，诊为丹毒。治疗两个多月后痊愈出院。次年春天，以上症状又发作，住院两月余，痊愈出院。此后，每年都发病1〜2次。近一年多来，虽然经过治疗有所好转，但左下肢的肿胀现象一直不见根本改善，且皮肤日渐增厚粗糙，如大象皮肤之状，又用中药除湿清热解毒之剂近百剂及针灸、西药等，仍不见改善。

【南极按：病邪被凉遏，必须解其冰伏，纯粹清热利湿不可取】

细审其证，左侧整个下肢从鼠溪部至足趾均肿胀，微痛不红，皮肤粗糙增厚如牛领之皮状，活动不便，口干口苦而黏，二便正常，舌苔黄白稍腻，脉弦紧滑数。综合脉症，诊为湿热内郁，风寒外闭，痰热内结，气滞血瘀之证。治拟外散风寒，内除湿热，化痰散结，理气活血。治以上中下痛风方加减。

【南极按：一些皮肤病过度使用清热利湿药物后，皮肤也会出现类似的状态，这都是用药太寒凉，导致病邪被冰伏所致。不是不能用寒性药物治疗湿热，但是要记住适可而止，并记住正确配伍，防止凉遏！火郁发之！】

处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防已10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克，晚蚕砂10克。

服药4剂后，腿肿大减；

继服10剂，腿肿竟消退大半。

又服20剂，愈。

【南极按：

下肢丹毒四个月、两足红肿热痛、稍微劳累就发作、反复住院输液：纯中药效果不错

可以与我之前的医案互参】

案例6：皮肤结核，小脚疼痛、结节，久久不愈

耿某，女，40岁。两腿紫红色结节，疼痛，发热，时轻时重约6年，经数个医院反复检査，确诊为皮肤结核，予抗痨药、激素等治疗，曾一度好转，但不久又复如初。近两年多来，两腿、两臂结节一直不见消退。

细察其证，左腿有10个杏核大、紫红色、微有硬痛的结节，右腿6个，左臂3个，右臂2个。舌苔薄白，脉弦紧滑数。综合脉证，诊为风寒郁表，湿热内郁，痰积瘀血凝结，治以上中下痛风方加减，散寒解表，除湿清热，化痰软坚，活血散结。

处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，肉桂10克，防己10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克，丝瓜络10克。

服药6剂，诸证好转，服药40剂，愈。

朱进忠老先生的医案真的很经典，许多复杂的疾病，朱老先生用非常常见的普通处方，仅仅随手加减一两味药物，就能化腐朽为神奇，极大拓展原方的使用范围，有武林高手折枝为剑的境界。

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警告：

文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！

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